Auditoria nos Procedimentos de Alto Custo

A cada dia a tecnologia se inova. Surgem, com frequência impressionante, novos tratamentos, terapias, medicamentos, se tornando necessária a instalação de auditorias eficazes, pois nem sempre o novo é sinônimo de melhor custo benefício, ou o mais indicado.

Especialmente no que se refere ao atendimento de procedimentos de alto custo (tratamento oncológico, transplante renal, de córnea e etc.), essa auditoria adquire grande responsabilidade, pois somente com investimento inteligente dos recursos, teremos pacientes bem atendidos nos momentos de problemas na saúde (que por si só já geram tantos desconfortos), perante a necessidade de não comprometimento do caixa da operadora.

É preciso análise minuciosa, desde o preenchimento do pedido, verificação se o quadro clínico e diagnóstico são compatíveis, se os materiais e medicamentos solicitados estão de acordo com o procedimento, se há cobertura contratual e no ROL da ANS. O apoio do departamento administrativo contribui muito com esse estudo, no que diz respeito à coberturas, carências, direitos e etc.

É muito importante averiguar se a internação é realmente necessária, além do acompanhamento diário desses pacientes, analisando todas as prorrogações e prescrições presentes no processo.

O principal entrave à auditoria eficiente é, ainda, o fato de que alguns médicos e hospitais colocam barreiras para a presença do auditor, não permitindo sua participação de forma eficiente no processo. Se torna imprescindível a conscientização por parte do médico, da equipe e dos planos de saúde; de que o foco principal é o bem estar do paciente, sua saúde e satisfação.

Para encerrar, parafraseando Platão:

“Nenhum médico, exercendo o seu ofício, considera preferencialmente o seu bem no que prescreve, mas o do paciente; para o médico verdadeiro é também uma regra ter o corpo humano como sujeito e não como um meio de ganhar mais dinheiro”

Platão. República. Chicago: Encyclopedia Britannica; 1952. p. 302-3. (Great Books of the Western World; vol 1).

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