O Mercado Obscuro das OPME’s

A “máfia das OPMEs” foi uma das piores situações na história do Sistema de Saúde do Brasil. Depois desse episódio, a ANS (Agência Nacional da Saúde Suplementar) e as Operadoras de Saúde têm se esforçado muito para impulsionar medidas que sejam capazes de controlar melhor a compra e a utilização desses materiais especiais, visando assegurar que os procedimentos sejam mais transparentes, e que as informações e o financiamento sejam analisados cuidadosamente.

À vista disso, para que seja possível garantir mais segurança aos Beneficiários, é necessário verificar e consertar o máximo de irregularidades possível, já que certos procedimentos são irreversíveis, tais como intervenções cirúrgicas desnecessárias, por exemplo, que colocam a vida dos pacientes em sério risco.

Tentar amenizar os prejuízos financeiros também é inevitável, sabendo que houveram várias compras e pagamentos indevidos, onde eram cobrados preços absurdos, chegando a ultrapassar até 8 vezes mais do que o valor real das órteses e próteses, que na verdade ninguém precisava.

Mas não é só no Brasil que essas fraudes acontecem. A variação de preços também é assustadora nos Estados Unidos, podendo chegar a 95% de diferença entre um fornecedor e outro. Porém, lá já existem leis específicas que proíbem o pagamento de propinas, ao contrário das legislações brasileiras que, por incrível que pareça, não criminalizam esse tipo de infração. As comparações não param aí, pois nos EUA os falsos sinistros são duramente bloqueados e os responsáveis têm de pagar multas altíssimas além de ir para a cadeia.

Em razão disso tudo, a ANS e as Operadoras vêm tomando providências acerca do assunto, exigindo auditorias e relatórios mais detalhados, a fim de melhorar o mercado das OPMEs, tornando seu uso mais sensato, evitando rombos e garantindo a segurança dos Beneficiários.

Uma das melhores soluções é a implantação de plataformas tecnológicas que controlem todo o processo de cotação das OPMEs, onde o passo a passo é minuciosamente verificado, e o auditor pode autorizar ou não a compra final, impedindo a aquisição de produtos superfaturados e golpes.

Assim, a tecnologia trabalha a nosso favor, otimizando os procedimentos e até servindo de exemplo para que as atividades funcionem corretamente no mercado obscuro das OPMEs.

TI Hospitalar

Ao observarmos o dia a dia de um hospital, mal paramos para pensar no funcionamento dos sistemas que os profissionais têm que utilizar para manter as informações sempre atualizadas e sistematicamente organizadas.

Da mesma forma, é estranho imaginar que atualmente praticamente tudo depende da Tecnologia da Informação, e que se não fosse assim, um hospital não funcionaria tão corretamente quanto acontece hoje. Chegamos a um ponto de exatidão tão eficaz através da TI, que fica quase impossível cogitar a ideia de que, sem ela, haveria pouquíssimo o que fazer.

Na verdade, sem essas ferramentas inteligentes, o declínio seria gigantesco, podendo causar problemas sérios pela ausência de dados, medicamentos e insumos, já que hoje em dia tudo isso é controlado minuciosamente pelos sistemas, e seria praticamente impossível manter tais tarefas manualmente.

Como já citei em outros posts, por meio da Tecnologia da Informação as atividades dentro dos hospitais ficaram mais rápidas, exatas e fáceis de executar. Na recepção, por exemplo, apenas ao digitar os dados do paciente já se pode saber todo seu histórico de enfermidades, datas das últimas consultas, além de informações básicas como endereço, telefones e etc. Dessa maneira, o primeiro atendimento se torna mais ágil e eficiente, simplificando as etapas seguintes.

Do mesmo modo, atividades mais complexas como a aquisição de órteses, próteses e materiais especiais também ficou mais simples devido à TI, pois com apenas um clique já é possível realizar orçamentos e auditorias completas, facilitando a obtenção e ao mesmo tempo, evitando compras desnecessárias e fraudes.

Finalmente, pode-se dizer sem receio que a Tecnologia da Informação está presente em tudo nos dias de hoje, tornando o ambiente hospitalar mais prático e preciso, resultando em melhoria contínua para o hospital e para os pacientes.

A Tecnologia na Gestão de OPMEs

Nos dias atuais, graças à evolução tecnológica já é possível controlar epidemias, evitar doenças crônicas e diminuir infecções hospitalares. Na área da saúde, a tecnologia vem marcando presença ano após ano, não só nas questões patológicas, mas principalmente nas questões éticas e econômicas.

Através desses grandes avanços, já se pode rastrear, fazer o controle de compras, vendas e identificação individual de cada OPME (órtese, prótese e materiais especiais), por exemplo, assunto que veio à tona no ano de 2015 preocupando a todos. O fato de que eram realizadas cirurgias sem necessidade, apenas para lucrar com a obtenção desses insumos de alto custo, fez com que a população abrisse os olhos para esse tema que era pouco conhecido anteriormente, e que prejudica de modo direto as Operadoras e os Beneficiários.

Desta forma, é fácil perceber como as ferramentas tecnológicas colaboram com toda a esfera hospitalar, agilizando os atendimentos, melhorando a qualidade dos equipamentos, otimizando as pesquisas que resultam em diagnósticos mais rápidos e eficazes que evitam operações desnecessárias e consequentemente salvam vidas.

A gestão correta dos materiais especiais contribui para a realização de cirurgias mais seguras através da auditoria de cada um dos insumos, que torna possível a identificação e local exato de cada material, evitando compras em excesso, preços abusivos além de impedir que algum deles seja deixado no interior do paciente acidentalmente.

De todas as maneiras, a tecnologia se tornou aliada à saúde, facilitando atividades cotidianas, e impedindo possíveis fraudes, resultando em benefícios para todos.

O Padrão TISS

Em 2009 a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) elaborou a Resolução Normativa no. 190, estabelecendo a obrigatoriedade das Operadoras de saúde obterem um portal corporativo na Internet, que contenha todas as informações dos beneficiários, o Padrão TISS. *

TISS significa: Troca de Informações na Saúde Suplementar, e representa esse padrão obrigatório determinado pela ANS com o propósito de realizar trocas eletrônicas de dados referentes à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar.

O Padrão TISS foi elaborado a fim de padronizar os processos administrativos, incentivar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o RES (Registro Eletrônico de Saúde). Tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde, e ainda a redução da assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

xTiss | CloudMed Tecnologia

Por esse motivo, a CloudMed Tecnologia percebeu a real necessidade de apoiar as Operadoras de Planos a validar a troca de arquivos no padrão TISS. Logo, criamos o XTISS, uma plataforma maravilhosa de validação online de arquivos estruturados em XML que deve seguir as regras de versões impostas pela ANS.

O XTISS recepciona, analisa e critica os arquivos de maneira a apontar possíveis inconsistências na estrutura e até no conteúdo dos dados informados através de integração com sistemas de gestão de planos de cada operadora. A plataforma também possui um módulo opcional de digitação de guias, para que o prestador informe os dados e gere seus próprios arquivos XML, que posteriormente serão validados direto no sistema.

A Operadora do plano de saúde disponibiliza um portal, que através de um acesso autenticado por login e senha, permite aos prestadores de serviço fazerem o upload e/ou a digitação dos arquivos XML, e para cada arquivo enviado, uma crítica completa é realizada, apontando quais campos no XML precisam ser corrigidos através das configurações definidas pela Operadora.

Além da garantia do cumprimento das exigências mais recentes da ANS, o XTISS ainda faz o detalhamento dos erros encontrados na validação dos XMLs, com mensagens coerentes e de fácil entendimento. E por se tratar de ambiente web, a validação dos arquivos pode ser feita em qualquer lugar do mundo, a qualquer hora do dia ou da noite.

Entre em contato com a CloudMed e saiba mais sobre o XTISS!
contato@cloudmed.io

* Vide: RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 190, DE 30 DE ABRIL DE 2009

Auditoria de OPMEs

Hoje em dia na área da saúde, dificilmente você vai ouvir falar de questões mais complexas que a questão das OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais). Como já mencionei em outros posts, em geral, compras indevidas dos materiais de alto custo e preferência por fornecedores e/ou marcas exclusivas desencadeia gastos absurdos às Operadoras de saúde e por conseguinte, aos Beneficiários, é claro.

O conhecimento com relação a esse assunto seria bem esclarecido somente por aqueles que convivem diretamente com os auditores, pois eles sabem quão importante é a administração correta desses materiais especiais, uma vez que estão sempre acompanhando de perto todos os procedimentos, desde a solicitação até a cotação e a compra final, analisando cuidadosamente toda a documentação para finalmente autorizar… e depois recomeçar tudo outra vez.

Porém, a auditoria das OPMEs em si não depende apenas de um auditor, sendo imprescindível um posicionamento técnico além do cumprimento total da legislação vigente estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quer dizer, as aquisições só serão finalizadas se os profissionais responsáveis seguirem devidamente todos os padrões obrigatórios.

Desse modo, as ferramentas tecnológicas sem dúvida, têm ajudado (e muito) a otimização dos processos de compra e auditoria, simplificando os orçamentos e ampliando a visão dos compradores quanto aos fornecedores e distribuidores, isso sem mencionar a exatidão e agilidade adquiridas através delas, como prerrogativa.

À vista disso, fica mais fácil enxergar soluções práticas para a redução de gastos com os materiais especiais quando a tecnologia se torna uma aliada, ajudando a fazer acordos que não pesem tanto nos caixas das Operadoras e consequentemente melhorando as auditorias, tornando as autorizações mais corretas e rápidas, trazendo resultados satisfatórios para todos os envolvidos.

A importância das OPME’s

Já citei em vários posts que uma das áreas mais importantes, e caras, no universo hospitalar com certeza é a de OPME (órteses, próteses e materiais especiais), isso sem mencionar quão burocrática é a sua obtenção. A gestão desses materiais é, sem dúvida, complexa e não depende somente do auditor, a administração completa possui leis e trâmites incontáveis que muitas vezes atrasam os procedimentos.

Todas as etapas, desde o registro até a normalização e monitoramento das autorizações podem resultar em um desperdício de dinheiro significativo, além de prejudicar procedimentos médicos, atrasar consultas e gerar glosas.

Sabe-se que nesse setor, os gastos com todo o processo das OPME’s são os que mais sobem, ocasionando grande impacto financeiro para os hospitais, Operadoras de Saúde e portanto, para os Beneficiários. Dessa forma, é necessário que todos os materiais sejam cuidadosamente avaliados e cotados, já que a diferença de preço entre um fornecedor e outro é absurda, além disso, todos os produtos precisam estar devidamente padronizados conforme a legislação vigente.

A utilização das novas tecnologias tem colaborado muito para a melhoria da administração das OPME’s, da mesma maneira que facilita cotações, orçamentos e a compra final. O monitoramento eletrônico das aquisições ajuda a evitar faturamentos fraudulentos e compras indevidas, reduzindo drasticamente o desperdício de dinheiro. Também é possível monitorar o que entra e sai do estoque, quais usuários fizeram as compras, quais são os fornecedores e verificar as notas fiscais sempre que necessário.

É claro que a inteligência artificial otimiza o desempenho das tarefas, mas nem só de tecnologia se mantém um hospital, o bom senso deve fazer parte do dia-a-dia das distribuidoras, compradores e auditores, tornando esses investimentos cada vez mais corretos a fim de melhorar os lucros e evitar dores de cabeça.

Saúde na nuvem

Devido as suas várias vantagens, a utilização de sistemas em nuvem estão se tornando mais comuns dia após dia. A praticidade em armazenar informações online evitando a instalação de softwares lentos e, consequentemente, o peso no hardware subiu no conceito dos profissionais de todas as áreas, inclusive na área da saúde.

A cloud computing (ou computação em nuvem), chegou de forma inovadora no âmbito hospitalar, facilitando o armazenamento de dados e simplificando a troca de informações não só entre médicos e pacientes, mas também entre prestadores, operadoras de saúde e etc.

Todos os dados arquivados na nuvem ficam disponíveis em qualquer lugar do mundo e a qualquer hora do dia ou da noite, desde que se tenha acesso a internet. Embora não pareça, o armazenamento em nuvem é extremamente seguro, pois só o responsável pela conta pode abrir e compartilhar os dados contidos nela, que estão protegidos por senha.

Na medicina, através da computação em nuvem, dados importantes como históricos e documentos ficam seguros, evitando a perda ou o extravio dos mesmos e, portanto, prevenindo transtornos que poderiam desencadear problemas mais sérios futuramente. Além disso, é possível analisar a quantidade de consultas, internações, exames e etc, tornando os atendimentos mais rápidos e completos.

A aquisição de OPMEs e MAT MED também progrediu por meio da cloud computing, onde o gerenciamento e a cotação dos produtos pode ser analisada profundamente, facilitando as compras e evitando vendas fraudulentas, proporcionando total transparência do início ao fim das cotações.

Diante disso, a CloudMed Tecnologia desenvolveu ferramentas e plataformas que operam sobre estruturas em nuvem, dispondo dos melhores recursos, sempre focando na inovação e no benefício dos clientes. Nosso time de criação e desenvolvimento usa as mais modernas ferramentas e metodologias de desenvolvimento existentes, ademais, estamos sempre antenados sobre as novidades que surgem na área da tecnologia! Aqui nos preocupamos com a simplicidade da usabilidade sem perder a essência da qualidade do resultado. A experiência que acumulamos ao longo dos anos nos permite assumir o compromisso de criar ou recriar soluções sob medida para atender o setor de saúde no Brasil e no mundo.

Enfim, é evidente que a cloud computing trás inúmeros benefícios à área da saúde, mas sua aquiescência depende somente dos profissionais responsáveis. Cabe a eles averiguar os prós e os contras, e então aderir ou não à computação em nuvem.